Розглянувши лист комунального закладу «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради від 19.03.2021 №133, керуючись законами України «Про місцеве самоврядування в Україні», «Про соціальні послуги», постановою Кабінету Міністрів України від 01.06.2020 №587 «Про організацію надання соціальних послуг», враховуючи накази Міністерства соціальної політики України від 16.11.2020 №769, затвердженого в Міністерстві юстиції України 08 січня 2021 року за №21/35643, «Про затвердження форм документів, необхідних для надання соціальних послуг», від 23.12.2020 №847, затвердженого в Міністерстві юстиції України 19 лютого 2021 року за №214/35836, «Про затвердження Типового договору про надання соціальних послуг», з метою надання сім’ям/особі соціальних послуг, виконавчий комітет селищної ради ВИРІШИВ:
1. Затвердити форми документів, необхідних для оформлення на обслуговування сімей/осіб у комунальному закладі «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради, що додаються:
заява про отримання соціальних послуг;
медичний висновок про здатність до самообслуговування та потребу в сторонній допомозі;
акт обстеження матеріально-побутових умов;
картка визначення індивідуальних потреб отримувача соціальних послуг;
форма журналу обліку громадян, яких обслуговує комунальний заклад «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради (з установленням диференційованої плати залежно від доходу отримувача соціальних послуг, за рахунок отримувача соціальних послуг або третіх осіб);
форма журналу обліку громадян, яких обслуговує комунальний заклад «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради (за рахунок бюджетних коштів).
2. Визнати таким, що втратило чинність, рішення виконавчого комітету Широківської селищної ради від 29.12.2020 №341 «Про затвердження форм документів, необхідних для оформлення на обслуговування сімей/осіб в комунальному закладі «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради».
3. Контроль за виконанням цього рішення покласти на заступника селищного голови з питань діяльності виконавчих органів ради Вікторію ЛАВРОВУ.
Селищний голова Олександр КОКУЛ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення виконавчого комітету Широківської селищної ради
від 23 березня 2021 №112
Голові комісії з розгляду питань надання соціальних послуг
_________________________________________________
від ______________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника / законного
представника / уповноваженого представника сім’ї)
Дата народження ______________________________________________________
Місце проживання / перебування ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________________
Документ, що посвідчує особу:
Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України
(ID-картка) _________________________________________________
Ким та коли виданий _____________________________________________________
_________________________________________________
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі ______________________________________________________
Номер посвідки на постійне проживання, посвідки на тимчасове проживання, посвідчення біженця, посвідчення про взяття на облік бездомної особи (необхідне підкреслити)
_________________________________________________
Ким та коли видана(не) ______________________________________________________
_________________________________________________
Дата закінчення (продовження) строку дії посвідки/ посвідчення
_____________________________________________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)**
_________________________________________________
Зареєстроване місце проживання ________________________________________________
_________________________________________________
ЗАЯВА
про надання соціальних послуг
___________________________ № _________
(дата реєстрації заяви)
Прошу надати мені / моєму(їй) синові (доньці) / моїй сім’ї / підопічному(ій) (необхідне підкреслити)
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ,
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) сина (доньки) чи підопічного(ї))
дата народження «___» ________________ _______ рік,
наявність інвалідності _____________________________________________________ ,
(група інвалідності, строк встановлення групи інвалідності)
який (яка) проживає / перебуває за адресою: ______________________________________
зареєстрованого(ї) за адресою: _________________________________________________________ ,
безоплатно платно з установленням диференційованої плати .
соціальну(і) послугу(и):
|
1 |
інформування |
|
|
2 |
догляд вдома |
|
|
3 |
догляд стаціонарний |
|
|
4 |
денний догляд |
|
|
5 |
денний догляд дітей з інвалідністю |
|
|
6 |
підтримане проживання осіб похилого віку та осіб з інвалідністю |
|
|
7 |
підтримане проживання бездомних осіб |
|
|
8 |
транзитне підтримане проживання / учбова соціальна квартира (будинок) |
|
|
9 |
паліативний догляд |
|
|
10 |
персональний асистент |
|
|
11 |
соціальний супровід сімей / осіб, які перебувають у складних життєвих обставинах |
|
|
12 |
соціальний супровід сімей, у яких виховуються діти-сироти і діти,
|
|
|
13 |
соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці |
|
|
14 |
соціальна адаптація |
|
|
15 |
соціально-трудова адаптація |
|
|
16 |
соціальна інтеграція та реінтеграція |
|
|
17 |
соціальна реабілітація осіб з інтелектуальними та психічними порушеннями |
|
|
18 |
соціально-психологічна реабілітація |
|
|
19 |
соціально-психологічна реабілітація осіб із залежністю від наркотичних засобів
|
|
|
20 |
соціально-психологічна реабілітація осіб із ігровою залежністю |
|
|
21 |
консультування |
|
|
22 |
представництво інтересів |
|
|
23 |
посередництво |
|
|
24 |
надання притулку |
|
|
25 |
короткотермінове проживання |
|
|
26 |
соціальна профілактика |
|
|
27 |
фізичний супровід осіб з інвалідністю, які мають порушення опорно-рухового апарату та пересуваються на кріслах колісних, з інтелектуальними, сенсорними, фізичними, моторними, психічними та поведінковими порушеннями |
|
|
28 |
переклад жестовою мовою |
|
|
29 |
натуральна допомога |
|
|
30 |
догляд та виховання дітей в умовах, наближених до сімейних |
|
|
31 |
супровід під час інклюзивного навчання |
|
|
32 |
тимчасовий відпочинок для осіб, що здійснюють догляд за особами з інвалідністю, особами, які мають невиліковні хвороби, хвороби, що потребують тривалого лікування |
|
|
33 |
тимчасовий відпочинок для батьків або осіб, які їх замінюють, що здійснюють догляд за дітьми з інвалідністю |
|
|
34 |
транспортні послуги |
|
Надавач соціальної послуги: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(зазначити найменування надавача соціальної послуги за потреби)
Відомості, які використовуються для обчислення середньомісячного сукупного доходу отримувача соціальної послуги за рахунок бюджетних коштів або з установленням диференційованої плати з ___________________ р. до __________________ р.*
|
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) |
Назва та реквізити документу, що посвідчує особу |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (ID-картка)** |
|
|
|
|
|
|
|
|
До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____аркушах.
Соціальних послуг від фізичної особи, якій призначено щомісячну компенсаційну виплату, допомогу на догляд в установленому законодавством порядку, не отримую. Соціальні послуги не надаю. Договір довічного утримання (догляду) не укладала(в) (зазначається у разі отримання соціальних послуг догляду (вдома, стаціонарного, паліативного).
З умовами та порядком надання соціальних послуг, припинення їх надання, тарифами (у разі надання платних соціальних послуг або з установленням диференційованої плати) ознайомлена(ий).
Зобов’язуюсь повідомляти про зміни обставин, які можуть вплинути на надання мені / моєму(їй) синові (доньці) / моїй сім’ї / підопічному(ій) соціальних послуг.
У разі необхідності прийняття рішення щодо звільнення мене / мого(єї) сина (доньки)/ моєї сім’ї / підопічного(ої) від плати за соціальні послуги прошу розглянути мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади / місцевого самоврядування відповідно до частини 7 статті 28 Закону України «Про соціальні послуги» (надання соціальних послуг за бюджетні кошти) (відповідне підкреслити).
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної послуги, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.
* Відомості для обчислення середньомісячного сукупного доходу отримувача соціальної послуги не заповнюються щодо отримувачів соціальних послуг, які мають право на отримання соціальної послуги за рахунок бюджетних коштів незалежно від доходу зокрема:
осіб, які постраждали від торгівлі людьми і отримують соціальну допомогу відповідно до законодавства у сфері протидії торгівлі людьми; осіб, які постраждали від домашнього насильства або насильства за ознакою статі; дітей з інвалідністю; осіб з інвалідністю I групи; дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування; осіб з їх числа віком до 23 років; сімей опікунів, піклувальників; прийомних сімей; дитячих будинків сімейного типу; сімей патронатних вихователів; дітей, яким не встановлено інвалідність, але які є хворими на тяжкі перинатальні ураження нервової системи, тяжкі вроджені вади розвитку, рідкісні орфанні захворювання, онкологічні, онкогематологічні захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкі психічні розлади, цукровий діабет I типу (інсулінозалежні), гострі або хронічні захворювання нирок IV ступеня; дітей, які отримали тяжку травму, потребують трансплантації органа, потребують паліативної допомоги;
інших категорій осіб, якщо вони потребують соціальних послуг з інформування, консультування, надання притулку, представництва інтересів, перекладу жестовою мовою, а також соціальних послуг, що надаються екстрено (кризово) (необхідне підкреслити) та/або за плату.
** Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті громадянина України.
_______________________ ________________________
(дата заповнення) (підпис)
|
Заповнюється відповідальною особою комунального закладу «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято «___» ____________________ 20___ р. та зареєстровано за № __________ Для розгляду заяви необхідно додати до «___» _______________ 20___ р. такі документи: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Відповідальна (прізвище та підпис (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника / законного
|
_____________________________________________________________________________
|
Заповнюється відповідальною особою комунального закладу «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради
Відомості з паспорта громадянина України та поданих документів звірені. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято «___» ____________________ 20___ р. та зареєстровано за № __________ Для розгляду заяви необхідно додати до «___» _______________ 20___ р. такі документи: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Відповідальна (прізвище та підпис (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) заявника / законного
|
Керуючий справами (секретар)
виконавчого комітету селищної ради Лілія СУСІДКО
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення виконавчого комітету Широківської селищної ради
від 23 березня 2021 №112
МЕДИЧНИЙ ВИСНОВОК *
про здатність до самообслуговування та потребу в сторонній допомозі
__________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров’я, що видав висновок)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові громадянина, який потребує надання соціальних послуг комунальним закладом «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради)
__________________________________________________________________
(дата народження, місце проживання/перебування)
_____________________________________________________________________________
(група інвалідності – за наявності)
1. Наявність вад, що перешкоджають самообслуговуванню: відсутність кінцівок, інші вади опорно-рухового апарату, вади зору, слуху, інтелекту, порушення мови, інше______________________________________________
(необхідне підкреслити або доповнити)
2. Здатність до самообслуговування (необхідне підкреслити): здатний, частково не здатний, не здатний.
3. Висновок:
протипоказань для надання соціальних послуг у комунальному закладі «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради немає (протипоказання є) (необхідне підкреслити);
може перебувати в колективі (так, ні) _______.
МП Керівник медичного закладу
________ ______________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____ _________ 20___року
Лікар загальної практики – сімейний лікар
__________ _____________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____ __________20___року
Примітка. Бланк медичного висновку направляється до закладу охорони здоров’я структурним підрозділом з питань соціального захисту населення виконавчого комітету селищної ради за місцем проживання/перебування громадянина та оформляється протягом 5 днів з дати його надходження. Медичний висновок видається лікарем загальної практики – сімейним лікарем за місцем проживання/перебування громадянина на підставі висновків лікарів інших медичних спеціальностей.
Висновок переоформляється за необхідності, але не рідше 1 разу на рік.
Керуючий справами (секретар)
виконавчого комітету селищної ради Лілія СУСІДКО
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення виконавчого комітету Широківської селищної ради
від 23 березня 2021 №112
АКТ
обстеження матеріально-побутових умов
(складається комунальним закладом «Широківський центр надання соціальних послуг» Широківської селищної ради) за згоди особи, яка потребує їх надання)
Прізвище___________________________ім’я ___________________________________ по батькові ___________________________.
Дата народження__________________________________
Місце проживання/перебування (адреса)_____________________
_____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________телефон _____________
Реєстрація місця проживання/перебування ___________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта) _____________________________________________________________________________________________
6. Вид доходів (необхідне підкреслити): пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку з втратою годувальника, пенсія за вислугу років, державна соціальна допомога, допомога по безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності, інше (зазначити) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
7. Розмір доходів (на місяць) (зі слів особи) ______________ грн ______________ коп.
8. Додаткові прибутки (сума на рік) (зі слів особи) _____________________________________________________________________________________________
9. Інші види допомоги, в тому числі соціальні послуги, що надаються недержавними (благодійними, релігійними) організаціями (зі слів особи) _____________________________________________________________________________________________
10. Номер пенсійного посвідчення (посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу)________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
11. Група інвалідності (за наявності) (вказати причину та групу інвалідності, дату встановлення)____________________________________
12. Сімейний стан______________________________________
13. Наявність родичів або осіб, зобов’язаних за законом утримувати особу (вказати ступінь родинних зв’язків, прізвища, імена, по батькові, дати народження, місця проживання/перебування, телефони) _________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Має на утриманні малолітніх, неповнолітніх дітей, дітей з інвалідністю, осіб похилого віку, осіб з інвалідністю (необхідне підкреслити, вказати прізвища, імена, по батькові, місця їхнього проживання) ______________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Є постраждалим від стихійного лиха, катастрофи (зазначити назву, дату та номер документа)_______________________________________ _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
16. Умови проживання (необхідне підкреслити): квартира державна (ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована, неприватизована, придбана, приватний будинок, орендоване житло, поверх _______, кількість кімнат ________, площа ___________ (кв. метрів).
17. Наявність комунальних вигод (необхідне підкреслити): ванна, санвузол, центральне водопостачання, колодязь/колонка, опалення (центральне, пічне, індивідуальне газове), ліфт, без комунальних вигод.
18. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне підкреслити), за наявності – її площа __________ (гектарів).
19. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг________________
20. Потребує (необхідне підкреслити):
забезпечення одягом, взуттям, іншими предметами першої необхідності; ліками, предметами медичного призначення, предметами побутової гігієни, продовольчими і промисловими товарами, гарячими обідами, іншим (зазначити) ___________________________________________________________;
надання швацьких, кравецьких, перукарських чи інших послуг (зазначити) _____________________________________________________________________________;
заготівлі та завезення палива, розпилювання дров, іншого (зазначити) _____________________________________________________________________________________________
ремонту вікон, дверей, квартири (будинку), санвузла, даху, огорожі, побутової техніки, радіоапаратури, холодильника, взуття, іншого (зазначити) _____________________________________________________________________________________________
грошової, натуральної допомоги;
транспортних послуг (вказати періодичність та пункти переміщення) ___________________________________________________________________________________________
Висновок комісії (вказати послуги, які для особи передбачено відповідно до законодавства): _________________________________________________________________________.
З актом ознайомлений(на) __________________________________________ ________________
(прізвище, ім’я, по батькові особи) (підпис)
Члени комісії: _______________________ _________________ _____________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
_______________________ _________________ _____________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
_______________________ ________________ _____________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Дата обстеження _________ ________________20____ року
Керуючий справами (секретар)
виконавчого комітету селищної ради Лілія СУСІДКО
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення виконавчого комітету
Широківської селищної ради
від 23 березня 2021 №112
КАРТА
визначення індивідуальних потреб отримувача соціальних послуг
комунальний заклад «Широківський центр ______________________
надання соціальних послуг» Широківської (дата заповнення)
селищної ради
І. Відомості про отримувача соціальних послуг
Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________
Дата народження ________________________________________________________________________
Місце проживання/перебування (адреса): ______________________________________________
Телефон _________________________________________________________________________________
Категорія:
□ особа похилого віку
□ особа з інвалідністю (вказати групу) ____________________________________________________
□ хворий
□ інша (вказати, яка) ______________________________________________________________________.
ІІ. Матеріальний стан
(заповнюється за згодою отримувача соціальних послуг (далі – отримувач))
|
Види доходів (пенсія, державна соціальна допомога, інші джерела) |
Розміри доходів |
|
□ Пенсія за віком |
|
|
□ Пенсія по інвалідності |
|
|
□ Державна соціальна допомога на догляд за інвалідом або дитиною-інвалідом |
|
|
□ Пенсія у зв’язку з втратою годувальника |
|
|
□ Допомога по тимчасовій непрацездатності
|
|
|
□ Допомога по безробіттю
|
|
|
□ Інше (вказати)
|
|
Наявність додаткових доходів (вказати) (зі слів отримувача) ____________________________
__________________________________________________________________________________________
Сукупний дохід за місяць (зі слів отримувача) __________________________________________
Середньомісячний сукупний дохід (зі слів отримувача) _________________________________
ІІІ. Сім’я та оточення
Сімейний стан:
□ одружений(а); □ неодружений(а);
□ удівець/удова; □ розлучений(а)
Наявність працездатних рідних або осіб, які відповідно до законодавства повинні забезпечити отримувачеві догляд і допомогу (вказати)__________________________________
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання/перебування)
Можливість скористатися допомогою рідних, сусідів, друзів:
□ допомога рідних (у чому можуть допомогти) ________________________________________
□ друзі (у чому можуть допомогти) ____________________________________________________
□ сусіди (у чому можуть допомогти) ___________________________________________________
ІV. Соціальне функціонування
Навички до самообслуговування
|
Можливості отримувача
|
Без допомоги |
Чи надається отримувачеві допомога |
Якщо так, то чи є достатньою ця допомога |
|||
|
Так |
Ні |
Так |
Ні |
Так |
Ні |
|
|
1. Пересування у приміщенні |
|
|
|
|
|
|
|
2. Пересування за межами будинку |
|
|
|
|
|
|
|
3. Користування громадським транспортом |
|
|
|
|
|
|
|
4. Здатність до самообслуговування
|
|
|
|
|
|
|
|
купання |
|
|
|
|
|
|
|
одягання |
|
|
|
|
|
|
|
прання |
|
|
|
|
|
|
|
читання |
|
|
|
|
|
|
|
здійснення покупок |
|
|
|
|
|
|
|
приготування їжі |
|
|
|
|
|
|
|
харчування |
|
|
|
|
|
|
|
користування телефоном |
|
|
|
|
|
|
|
прибирання |
|
|
|
|
|
|
|
інше (вказати) |
|
|
|
|
|
|
Відповідно до шкали оцінки елементарних дій визначено ______ балів.
Відповідно до шкали оцінки складних дій визначено ______ балів.
Ступінь індивідуальної потреби отримувача – _________________________________________.
Потреба в реабілітаційному обладнанні / допоміжних засобах
|
Назва обладнання пристроїв, засобів |
Використовується |
Потребує ремонту, заміни |
Потребує, але не має |
|
□ Палиця |
|
|
|
|
□ Ходунки |
|
|
|
|
□ Милиці |
|
|
|
|
□ Інвалідне крісло колісне |
|
|
|
|
□ Протез |
|
|
|
|
□ Памперси |
|
|
|
|
□ Меблі для сидіння |
|
|
|
|
□ Лікарняне ліжко |
|
|
|
|
□ Допоміжні засоби для особистої гігієни (крісла-стільці, сидіння на унітаз тощо) |
|
|
|
|
□ Інше (вказати)
|
|
|
|
Потреби в наданні соціальних послуг
|
Найменування соціальних послуг |
Рекомендації
|
Безоплатно |
На платній основі |
Із встановленням диференційованої плати |
|
□ Догляд вдома |
|
|
|
|
|
□ Догляд стаціонарний |
|
|
|
|
|
□ Денний догляд |
|
|
|
|
|
□ Паліативний/ хоспісний догляд |
|
|
|
|
|
□ Послуга соціальної адаптації |
|
|
|
|
|
□ Консультування |
|
|
|
|
|
□ Представництво інтересів |
|
|
|
|
|
□ Соціальна профілактика |
|
|
|
|
|
□ Посередництво (медіація) |
|
|
|
|
|
□ Соціально-економічні |
|
|
|
|
|
□ Транспортні |
|
|
|
|
|
□ Інші (вказати)
|
|
|
|
|
V. Висновки
Відповідно до ступеня індивідуальної потреби отримувача встановлено групу рухової активності (необхідне підкреслити):
І група;
ІІ група;
ІІІ група;
ІV група;
V група.
Підпис соціального працівника, який визначав індивідуальні потреби
__________________ ____________________________
(прізвище, ініціали)
Підпис директора територіального центру __________________ ____________________________
(прізвище, ініціали)
Примітка. Карта визначення індивідуальних потреб отримувача соціальних послуг заповнюється на підставі даних опитування, спостереження, ступеня індивідуальної потреби отримувача та аналізу документів (медичного висновку про здатність до самообслуговування, довідки про склад сім’ї, довідки про доходи (за наявності) тощо).
Керуючий справами (секретар)
виконавчого комітету селищної ради Лілія СУСІДКО
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення виконавчого комітету
Широківської селищної ради
від 23 березня 2021 №112
ЖУРНАЛ
обліку громадян, яких обслуговує комунальний заклад «Широківський центр надання соціальних послуг»
Широківської селищної ради ( з установленням диференційованої плати залежно від доходу отримувача соціальних послуг, за рахунок отримувача соціальних послуг або третіх осіб)
Назва відділення ____________________________________________________________________________________________________________________________
|
№ |
Дата взяття на облік |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Дата народження |
Місце проживання |
Категорія (особа похилого віку, інвалід, хворий, безробітний, постраждалий від стихійного лиха) |
Номер пенсійного посвідчення або свідоцтва про загально-обов’язкове державне соціальне страхування |
Номер особової справи |
Назва соціальної послуги |
Дата, причина, підстава зняття з обліку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Керуючий справами (секретар)
виконавчого комітету селищної ради Лілія СУСІДКО
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення виконавчого комітету
Широківської селищної ради
від 23 березня 2021 №112
ЖУРНАЛ
обліку громадян, яких обслуговує комунальний заклад «Широківський центр надання соціальних послуг»
Широківської селищної ради ( за рахунок бюджетних коштів)
Назва відділення _________________________________________________________________________________________
|
№ |
Дата взяття на облік |
Прізвище, ім’я, по батькові |
Дата народження |
Місце проживання |
Категорія (особа похилого віку, інвалід, хворий, безробітний, постраждалий від стихійного лиха) |
Номер пенсійного посвідчення або свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування |
Номер особової справи |
Назва соціальної послуги |
Дата, причина, підстава зняття з обліку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Керуючий справами (секретар)
виконавчого комітету селищної ради Лілія СУСІДКО